+ Ana Sayfa
+ Profesyoneller İçin
+ Hastalar ve Aileler İçin
+ İlaç Rehberi
+ Kitaplar
+ Yayınlar
+ Sözlük
+ Sigarayı Bırakma Rehberi
+ Psikofarmakoterapi
+ FARMAKOPSİKİYATRİ
+ İletişim Bilgileri
+ Biyografi

Hastalar ve Aileler için - Kişilik Bozuklukları

Küme A Kişilik Bozuklukları
Paranoid Kişilik Bozukluğu
Paranoid kişilik bozukluğunun temel özelliği kişide sürekli şüphecilik halinin olması ve genelde insanlara güvensizlikle seyretmesidir. Bu tür insanlar hislerinin sorumluluğunu almaktan kaçınır ve bunları başkalarının üstüne atma eğilimi taşırlar.
Yansıtma savunma düzeneği, ilk olarak 1894 yılında Freud tarafından tanımlanmıştır. Paranoid karakter kavramını psikiyatriye Adolf Meyer tanıtmıştır. DSM-III'te
1)şüphecilik ve güvensizlik,
2)aşırı duyarlılık
3)kısıtlanmış duygulanım şeklinde tanımlanmıştır.
DSM-III-R'de şüphecilik ve güvensizlik ölçütleri genişletilmiştir. Aşırı duyarlılık, bir ölçütle tanımlanırken; duygulanımda kısıtlılık DSM-III-R'de yer almamıştır.
Paranoid kişilik bozukluğunun prevalansı bilinmemektedir. Bu tür kişiler kısa psikotik ataklar ya da psikosomatik bozukluklar dışında çok ender olarak tedaviye başvururlar. Şizofren hastaların akrabalarında görüldüğünden dolayı şizofrenik spektrumun bir parçası olarak anılmaktadır. Ancak paranoid şizofreniyle, paranoid kişilik bozukluğu arasında ailesel bir ilişki bulunamamıştır. Kronik şizofrenlerin birinci derece akrabalarında DSM-III'e göre paranoid kişilik bozukluğu tanısı kontrol grubuna göre daha fazla bulunmuştur. Erkeklerde kadınlara göre görülme oranı 7'ye 5'tir.
Paranoid kişiliğin eşcinsellikle ilgili altta yatan bir çatışmaya bağlı olduğu görüşü artık kabul edilmemektedir. Paranoid düşünce devamlı olarak çevreyi inceleme ve etraftan haberdar olma amaçlı bir bilişsel tarzın ürünüdür. Utançtan ve aşağılanmadan korkma üzerine kurulu nedensel bir kuram, bu tür kişileri tanımlayabilir görünmektedir. Yetersiz olduklarına inanır ve aşağılanmaktan kaçınmak için başkalarını yanlış davranmaktan dolayı suçlarlar. Anne ve babaların mantık dışı ve yıkıcı öfkesiyle karşı karşıya kalmış kişilerin daha sonradan o anne-babayla özdeşim kurdukları ve bir zaman kendilerine yöneltilmiş olan öfkeyi aynı şekilde başkaları üzerine yöneltme eğiliminde oldukları görülmektedir.
Paranoid kişilik bozukluğu insanlarla ilişki kurma tarzı açısından kendine özgü bir tarz sergiler. Bu kişiler kavgacı, ahlak kurallarına bağlı ve haksızlıkların bekçisi olma görünümü taşırlar. Kendilerine kolay kolay gülemezler. Duygularını dışsallaştırmama eğilimindedirler, fakat başkalarının duygu ve isteklerine karşı çoğunlukla duyarlıdırlar. Bağımlılık, içtenlik gibi kişilerarası konularda kolayca şaşırır, öfke ya da patolojik kıskançlıkla karşılık verirler. Alınma fikirleri, yanılsamalar sıklıkla görülür. Sevgiden de en az nefret duygusu kadar korkarlar. Bir yandan yakınlıklardan açıkça uzak dururken, diğer yandan da düşmanlarıyla saplantısal düzeyde yakın temasta bulunurlar.
Paranoid karakterler çoğunlukla mekanik aletler, iletişim, elektronik ve otomasyonla ilgilidirler. Bu şekilde her şeyi bilme isteklerini doyurmak için uyumlu bir yol bulmuş ve yakın ilişkinin tehditlerinden de uzak kalmış olurlar. Güç ve hiyerarşiye büyük önem verir, zayıf ya da hastalıklı insanları hor görürler. Sosyal ortamlarda aşırı uyanık görüntüleriyle diğerlerinde huzursuzluk, korku ve çelişki uyandırırlar.
Psikiyatrik görüşmede gerginlikleri dikkat çekicidir. Endişeyle etrafı inceler, küçük detaylara takılırlar. Soru sorma biçimleriyle güvensizliklerini sergilerler. Duygulanımları sıkıntılıdır. Konuşmaları amaca yönelik ve mantıklıdır. Düşünce içeriğinde yansıtma , önyargı ve alınma fikirlerine sık rastlanır. Stres durumlarında paranoid sanrılar olabilir, fakat bunlar geçicidir.
Paranoid kişilik bozukluklarıyla yapılmış uzun süreli izlem çalışmaları bulunmamaktadır. Bazı insanlarda hayat boyu sürer, bazılarında şizofreninin habercisidir. Bazılarında ise stres ortamı kayboldukça ya da psikolojik olarak olgunlaştıkça paranoid özellikler; reaksiyon formasyon, ahlaki değerlerle uygun şekilde ilgilenme ve alturistik kaygılara dönüşür.
Paranoid kişilik bozuklukları süreklilik gösteren sabit sanrıların olmamasıyla sanrısal bozukluklardan; varsanılar, bizar sanrılar ve düşünce içeriğinde bozukluk olmamasıyla da, paranoid şizofreniden ayırtedilir. Tedavide ana ilke paranoid hastaya karşı açık, dürüst ve saygılı bir şekilde davranmaktır. Bu hastalar için güven ve yakın ilişkinin sorunlu alanlar olduğu unutulmamalıdır. Paranoid hastaların psikoterapisine en önemli katkı Harry Stack Sullivan'ın geliştirdiği 'karşı yansıtma' tekniği ile yapılmıştır. Bu hastalar için grup terapisi ya da davranış tedavileri uygun değildir. Özellikle hastanın bağımlılık, cinsel kaygılar ya da yakınlık arzularıyla ilgili yapılacak yorumlardan, güvensizlik duygusunu arttırabileceğinden dolayı kaçınmakta yarar olabilir. Kimi zaman paranoid hastalar kontrol ya da sınır koymayı gerektirecek şekilde tehditkar olabilir. Sanrısal suçlamalar gerçekçi bir şekilde değerlendirilmeli ve hasta küçümsenmemelidir. Paranoid hastalar yardım bekledikleri insanları zayıf ya da çaresiz hissetmeye dayanamazlar. Yoğun düzeyde kaygı yaşadıklarında terapist her şeyin kontrol altında olduğu ve kötü bir şey olmayacağı konusunda hastaya garanti vermelidir.
Paranoid Kişilik Bozukluğu için DSM-IV Ölçütleri:A. Aşağıdakilerden dördünün(ya da daha fazlasının) olması ile belirli, genç erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, başkalarının davranışlarını kötü niyetli olarak yorumlayıp sürekli bir güvensizlik ve kuşkuculuk gösterme
1. Yeterli bir temele dayanmaksızın, başkalarının kendisini sömürdüğünden aldattığından ya da kendisine zarar verdiğinden kuşkulanır.
2. Dostlarının ya da iş arkadaşlarının kendisine olan bağlılığını ya da güvenilirliği üzerine yersiz kuşkuları vardır.
3. Söylediklerinin kendisine karşı kötü niyetle kullanılacağından yersiz yere korktuğundan ötürü başkalarına sır vermek istemez
4. Sıradan sözlerden ya da olaylardan, aşağılandığı ya da gözdağı verildiği biçiminde anlamlar çıkarır
5. Sürekli kin besler, onur kırıcı davranışları, haksızlıkları ve kendisinin görmezden gelinmesini bağışlamaz
6.Başkalarınca anlaşılabilir olmayan biçimde, karakterine ya da itibarına saldırıldığı yargısına varır ve öfkeyle ya da karşı saldırı ile birden tepki gösterir
7. Haksız yere karısının/ kocasının ya da cinsel eşinin sadakatsizliğiyle ilgili kuşkulara sık kapılır.

B. Şizofreninin, psikotik özellikler gösteren bir duygudurum bozukluğunun ya da başka bir psikotik bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
Şizoid Kişilik Bozukluğu
Şizoid kişilik bozukluğu; hayat boyu sosyal içe çekilmeyle giden bir sendromdur. İnsan ilişkilerinden rahatsızlık duyma, içe dönüklük ve kısıtlı duygulanım önemli belirtileri oluşturur. Şizoid kişilikler dışarıdan egzantrik ve yalnız olarak tanınırlar. Paranoid, şizotipal ve şizoid kişilikler, şizofrenik yelpazenin daha sağlıklı ucunda yer alır. Yapılan çalışmalarda paranoid ve şizoid özelliklerin örtüştüğü sonuçlar elde edilmiştir.
Bozukluğun tanınması yüzyılın başında Eugen Bleuler, August Hoch ve Adolf Meyer'in çalışmalarıyla başlamıştır. Beraberinde August Hoch'un tanımıyla içe kapanmış kişilik ve Eugen Bleuler'in tanımıyla otizm arasındaki farklar üzerinde durulmuştur. Sullivan, Guntrip ve Fairbairn'in nesne ilişkileri konusuna dikkat çekmeleriyle birlikte şizoid fantazinin savunmaya yönelik özellikleri ve nesne sürekliliğiyle olan ilişkisi tanımlanmıştır. Şizoid, şizotipal ve çekingen kişilikler daha önceleri aynı tanı kümesinin içinde yer almaktaydı. Şizoid kişiliğin ilk tanımlanması
sırasında şu özelliklerine dikkat çekilmiştir
1)insanlardan kaçınma eğilimi,
2)açık saldırganlıktan kaçınma,
3)duygusal olarak soğuk ve donuk olma ve
4)otistik düşünceler
Prevalansı tam olarak bilinmemektedir. Bir çalışmaya göre şizoid bozukluklar; toplumun %7.5'ini etkilemektedir. Cinsiyet oranı bilinmemekteyse de daha çok erkeklerde görülmektedir.
Erken döneme ait nesne ilişkileri, ailenin etkileşim tarzı ve kültürel özellikler şizoid kişiliğin gelişiminde önemli bir rol oynar. Olgu sunumlarında klinisyenler hemen daima kasvetli ve soğuk geçmiş bir çocukluk öyküsü ile karşılaşırlar. Uzak ve soğuk anne-babanın çekingen, kaygılı ve içe dönük bir çocukla ilişkisinin sonucu, şizoid bir birey olabilmektedir. Şizoid kişilik bozukluğunun kökeninde kalıtımın önemi bilinmemekle birlikte içe dönüklüğün daha kalıtsal bir özellik olarak görünmektedir. Şizofrenlerin akrabalarında şizoid kişilik bozukluğunun şizotipale göre daha az sıklıkta görüldüğüne dair bir kanı vardır, ancak bunu doğrulayan genetik çalışmalara gereksinim bulunmaktadır.
Şizoid; görüşmede soğuk , uzak , günlük hayattan ve insanlardan kopuk bir insan izlenimi verir. Sessiz, uzak hatta kaba görüntüleriyle, bu kişiliğe sahip biri duygusal bağlarla ilgili çok az farkındalıkla yaşamını sürdürür. Çoğu kez şizoid kişilik, iç dünyasında otistik ilişkiler ya da hayali arkadaşlara sahiptir. Çoğunlukla şizoid kişiler, tesadüfi olarak tanışmış oldukları bir insanı hayallerinde düşleyebilir ve iç dünyalarının en önemli şahsiyetlerinden biri haline getirebilirler. Gerçek bir ilişkiyi bitirme planları yapar, ancak bunu hayata geçiremezler.
Günlük hayatta olup biten değişiklikleri takip edecek son insanlar şizoidlerdir. Ancak rekabetin olmadığı, başkalarının tahammül edemeyeceği soyut işlerde başarılı olabilirler. Cinsel hayatı fantazide yaşarlar ve erişkin cinselliği hayatlarının sonuna dek yaşamayabilirler. Hayat boyu kızgınlık duygusunu dile getiremeyebilirler. Şizoid bir kişi duygusal yatırımının tümünü matematik ve astronomi gibi entellektüel bir uğraşa yatırabilir. Bu tür kişiler, özellikle insan ilişkisinin olmadığı felsefi ya da toplumsal hareketlere ya da sağlık, diyet sorunları gibi konularla uğraşabilirler. Şizoid çocukları erişkinliklerinde izleyen bir çalışmada; bazılarının komite ya da organizasyonlar içinde yer alabildiklerini ancak halen yakın insan ilişkisinden kaçındıklarını göstermiştir.
Şizoid kişilikler her ne kadar kendileriyle ve aşırı derecede gündüz düşleriyle meşgul olsalar da gerçeği değerlendirme yetilerinde bozulma olmaz. Ruhsal gözlemde başlangıçta huzursuz ya da tuhaf görünebilirler. Çoğunlukla göz teması kurmazlar. Görüşmenin bir an evvel bitmesini bekler gibidirler. Duygulanımları kısıtlı, uzak ya da aşırı derecede ciddi olabilir. Konuşmaları amaca yöneliktir. Sorulara kısa yanıtlar verir ve spontan konuşmalardan kaçınırlar. Konuşurken alışılmadık benzetmeler ya da mecazlar kullanırlar. Cansız nesneler ya da metafiziksel olaylar karşısında büyülenebilir, bunlara aşırı değer verebilirler.
Şizoid kişilik bozukluğu erken çocuklukta başlar. Diğer tüm kişilik bozuklukları gibi şizoid kişilikte uzun sürelidir, ancak hayat boyu sürmeyebilir. Şizofren ve şizotipal kişilik bozukluklarının aksine -özellikle bireysel işlerde- başarılı bir iş hayatları olabilir.
Şizoid kişilikler, terapide iç dünyalarına bakmaya eğilim gösterirler. Uzak ancak sadık birer hasta olabilirler. Görüşmelerde uzun süreli sessizlikler zorlayıcı olabilir. Terapiste karşı güven geliştikçe zor da olsa fantezilerini, hayali arkadaşlarını ve aşırı bağlanma korkularını açabilir. Terapide esas konu, hastanın anlamlı yakın ilişkiler kurup kuramayacağıdır. Tedavinin ilk dönemlerinde hastanın başkalarıyla ilişki kurma konusundaki korku ve arzuları araştırılır. Böylece hasta ve terapist, ilişkilerde bir gelişme ya da ilişkilerden uzakta, ancak gerçekle uyumlu bir hayat beklentisi için çalışmaya karar verirler. Bazı olgularda sosyal beceri eğitimi gibi davranışçı teknikler yakın ilişkiler kurmada yardımcı olabilir. Grup tedavisinde şizoid bir hasta, bir yıl ya da daha uzun bir süre sessiz kalabilir fakat devamsızlık etmezler. Terapist grupta hastayı sessizliği konusundaki saldırılara karşı korumalıdır. Zamanla grup ve tedavi, hasta için anlamlı bir deneyim haline gelir ve sosyal bağlantılar sağlar.
Şizoid Kişilik Bozukluğu için DSM-IV Ölçütleri: A)Aşağıdakilerden dördünün(ya da daha fazlasının) olması ile belirli, genç erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, sürekli toplumsal ilişkilerden kopma ve başkalarıyla birlikte olunan ortamlarda, duyguların anlatımında kısıtlı kalma örüntüsü:
1. Ailenin bir parçası olamadığı gibi ne yakın ilişkilere girmeyi ister, ne de yakın ilişkilerden zevk alır
2. Hemen her zaman tek bir etkinlikte bulunmayı yeğler
3. Başka biri ile cinsel deneyim yaşamaya karşı ilgisi varsa bile, çok azdır.
4. Çok az etkinlikten zevk alır
5. Birinci derece akrabaları dışında yakın arkadaşları ya da sırdaşları yoktur
6. Başkalarının övgü ve eleştirilerine karşı ilgisiz görünür
7. Duygusal soğukluk, kopukluk ya da tekdüze bir duygulanım gösterir
B) Sadece şizofreni, psikotik özellikler gösteren bir duygudurum bozukluğu, başka bir psikotik bozukluk ya da bir Yaygın Gelişimsel Bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
Şizotipal Kişilik Bozukluğu
Sokaktan geçen biri bile, şizotipal kişilik bozukluğuna bakınca tuhaf olduğunu farkedebilir. Büyüsel düşünce, alınma fikirleri, yanılsamalar ve depersonalizasyonlar hastanın günlük yaşantısının birer parçasını oluştururlar. Belirgin psikotik ataklar geçirmeseler de, eskiden basit ya da latent şizofren olarak bilinen hasta grubunu oluştururlar.
Şizotipal terimi ilk olarak Rado tarafından kullanılmıştır. Şizofren aileleriyle yapılan çalışmalar sonucu ilk olarak DSM-III'e tanı olarak girmiştir. Şizotipal kişilik bozukluğu, şizofrenisi olan hastalarla aynı özellikleri gösterir, ancak bu tanının ölçütlerini tamamlayamaz. DSM-II bu tür hastalara sınır, basit ya da latent şizofreni ya da şizoid demekteydi. Şizotipal kişilik geçmişte ambulatuvar ya da psödonörotik şizofreni ya da psikotik karakter denilen hastaların bir çoğunu kapsamaktadır. Şizotipal kişilik bozukluğunun etyolojisini anlamada aile çalışmalarının çok büyük bir katkısı olmuştur. "Danimarka Evlat Edinme Çalışmaları" kronik şizofrenlerin biyolojik akrabalarıyla şizotipal kişilik arasında bir ilişki bulmuştur. 1978 yılında Kety ve arkadaşları kalıtım-çevre etkileşiminin hastaların bazılarının kişilik bozukluğu olarak kalmasını ya da kronik şizofreni haline geleceğini belirleyebileceğini öne sürdüler. Daha sonra yapılan çalışmalar şizotipal ve paranoid kişiliklerin, şizofren akrabalarında kontrollere göre daha fazla görüldüğünü desteklemiştir. Genetik belirleyicilerle yapılan çalışmalarda şizotipaller şizofrenlerle aynı tür bozuklukları göstermiştir. Şizotipal kişilik bozukluğunun klinik görünümü; şizofreniyle, şizoid kişilik arasında yer almaktadır. Şizotipal kişilik bozukluğunda; algılama, düşünme ve iletişimde bozukluk vardır. Şizofrenler gibi şizotipal kişilikler de kendi hislerinden özellikle kızgınlıklarından haberdar değildirler. Diğer yandan, başkalarının ne hissetikleri konusunda çok duyarlıdırlar. Batıl inançları olabilir, gaipten haber alabilirler. İç dünyaları; renkli fantastik ilişkiler, çocuksu korkular ve hayallerle doludur. Özel güçleri, alışılmadık mistik, dinsel ya da felsefi yaşantıları olduğunu iddia ederler. Her ne kadar belirgin düşünce bozukluğu yoksa da konuşmalarının açıklanması gerekebilir. Bu daha çok, günlük kullanılan terim ve düşüncelere yükledikleri tuhaf anlamlar ya da alışılmadık kelime ya da benzetmeler kullanmalarından kaynaklanır. Makropsi gibi, insanları hep aynı görmek gibi algısal yanılsamaları olabilir. Çoğunda paranoid düşünce ve geçici, sınırlı psikotik belirtiler görülür. Bu yaşantıları başkalarıyla paylaşırlarsa, insanları korkutabilir ya da dehşete düşebilirler.
İşlevi daha bozuk olgularda anhedoni sıklıkla görülür. Kişilerarası ilişkilerde daha çok zorlukları ön planda olan yaşantıları vardır, ilişkilerde güzellikleri tadamazlar. Bu nedenle insanlara karşı kapalıdırlar ve egzantrik dünyalarında daha mutludurlar. Batı toplumlarında falcı, astrolog ya da alışılmadık tarikatların üyeleri olabilirler. Şizotipal kişilik bozukluğunun seyri konusunda yapılan birkaç çalışma vardır. Daha önceleri psödonörotik şizofrenlerle yapılan çalışmalar %10'unun şizofreniye dönüştüğü öne sürmüştür. Chesnut Lodge örnekleminde, 15 yıllık izlem sonucunda, şizotipallerin şizofrenlere göre sonlanımları daha iyi, sınır-şizotipal ya da yalnızca şizotipallere göre daha kötü bulunmuştur. Şizotipallerin %50'sinin evlendiği, %50'sinin bir işte çalıştığı görülmüş. Austin Riggs'te yapılan benzer bir izlem çalışmasında şizotipal hastaların başlangıçta şizofrenlere göre işlevselliklerinin daha iyi bir düzeyde olduğu, ancak 14 yıllık izlemin sonunda bu şekilde devam etmediği saptanmıştır. Bu bulgu, şizofreni tanısı alan bir kimsenin bir dönem sonra şizotipal tanısı alabileceği ya da tam tersi olabileceğinin altını çizmektedir.
Kuramsal olarak şizotipal kişilik bozukluğu, şizoid ve çekingen kişilik bozukluğundan; davranış, düşünce, algı ve iletişimde gariplik ve çoğunlukla da ailede şizofreni öyküsünün bulunmasıyla ayırt edilir. Şizotipal kişilikler, şizofreniden psikotik belirtilerin olmamasıyla ayrılır.
Şizotipal kişilik bozukluğunun tedavisi şizoid kişilikten farklı değildir. Terapist bu hastalara dikkatli davranmalı, canlı yanılsamaları ve özel inanç sistemlerinden ötürü alaya alınmamalıdırlar. Terapist, bir hastanın rüyalarını ya da inançlarını dinlemeli, saygılı ve yargısız olmalıdır.
1983'te yayımlanan bir seri olguda, şizotipal kişiliklerin global işlevselliğinde ancak birkaç yıllık tedaviden sonra az bir artış olabildiği görülmüştür. Örneklemin dörtte birinde, düzelme görülmüş ve bu grubun en önemli ortak özellikleri olarak, duygusal yakınlık, eşduyum ve afektif belirti göstermeleri bulunmuş. Bu tür hastaların daha çok yalnız yapılan işlerden zevk almaya yönlendirilmeleri önerilmektedir. Şizotipal kişilerin değersizlik hisleri başarısızlığa uğradıklarında daha da artabilir. Bu nedenle terapist bu durumu ön görmeli, hastanın metaforik anlatımının altında yatan anlamı yakalamalı ve hastanın sıkıntılarına açıklık getirmelidir. 1986'da şizotipal kişilik bozukluklarında antipsikotiklerin kısa dönem etkileri üzerine yapılmış iki plasebo kontrollü çalışma bulunmaktadır, ancak sonuçlardan kişilik bozukluğunun tedavisine ilişkin bir kanıt elde edilememiştir.
Şizotipal Kişilik Bozukluğu için DSM-IV Ölçütleri: A.Aşağıdakilerden beşinin(ya da daha fazlasının) olması ile belirli, genç erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, bilişsel ya da algısal çarpıklıkların ve alışılagelmişin dışında davranışların yanı sıra yakın ilişkilerde birden bire rahatsızlık duyma ve yakın ilişkilere girebilme becerisinde azalma ile kendini gösteren toplumsal ve kişilerarası yetersizliklerin olduğu sürekli bir örüntü:
1. Referans fikirleri(referans hezeyanlarını kapsamaz)
2. Davranışları etkileyen ve kültürel değerlerle uyumlu olmayan acayip inanışlar ya da büyüsel düşünce, örn. batıl inanç," gaipten haber verme"ye inanma, telepati ya da "altıncı his",(çocuklarda ve ergenlerde saçma sapan düşlemler ve ya da bunlar üzerine düşünüp durmalar)
3. Olağandışı algısal yaşantılar, bunlar arasında bedensel illüzyonlar vardır.
4. acayip düşünüş biçimi ve konuşma (örn. Belirsiz, çevresel, mecazi, aşırı ayrıntılı ya da basmakalıp)
5. Kuşkuculuk ya da paranoid düşünce
6. Uygunsuz ya da kısıtlı duygulanım
7. Acayip ya da alışılagelmişin dışında ya da çok kendine özel davranış ya da görünüm
8. Birinci derece akrabalar dışında yakın arkadaşların ya da sırdaşların olmaması
9. Yakından tanımakla azalmayan aşırı toplumsal anksiyete, kendisi hakkında olumsuz yargılardan çok paranoid korkular bu bozukluğa eşlik etme eğilimi taşır
B. Sadece Şizofreni, Psikotik Özellikler Gösteren bir Duygudurum Bozukluğu, başka bir Psikotik Bozukluk ya da bir Yaygın Gelişimsel Bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.
Küme B Kişilik Bozuklukları
Sınırda(Borderline) Kişilik Bozukluğu
Borderline kişilik bozukluğu sürekli değişkenlik gösteren duygulanım, davranış, nesne ilişkileri ve benlik imgesiyle karakterizedir. DSM-III'e tanı olarak ilk önerildiğinde birçok eleştiri almış, diğer yandan üstünde en çok araştırma yapılan 2. Eksen tanısı olmuştur. Borderline kişilik bozukluğu erken erişkinlikte başlayan duygudurum, kişilerarası ilişkiler ve benlik imgesinde dalgalanmalarla giden yaygın bir bozukluktur. Borderline kavramı; ilk olarak nöroz ve psikoz arasında kalan olguları tarif etmek amacıyla 1938'de Stern tarafından kullanılmıştır. 1941'de Zilboorg şizofreninin gerçeği değerlendirmesi ve duygulanımında bozulmaları ve belirgin öfke nöbetleriyle giden daha hafif dereceli bir formunu tariflemiştir (ambulatory schizophrenia). 1942'de Deutsch, psikotik olarak düşünülen ve kimlik duygusunda süreklilik taşımayan bireyler tanımlamıştır(as if personality). Deutsch'a göre bu bireyler bağımlı oldukları ve özdeşleştikleri kişilerle ilişkilerinden kaynaklanan duygusal yaşantılar ve tepkilerden oluşan bir dünyanın içinde yaşarlar. Ardından Hoch ve Polatin; panfobi, pananksiyete ve pan seksüalite üçlüsüyle giden psödonörotik şizofreni kavramını ortaya atmışlardır. İlk kez Melitta Schmideberg, borderline kişilik bozukluğunu bir karakter bozukluğu olarak tanımlayan kişi olmuştur. Kernberg; Melanie Klein'ın çocuklarda tarif ettiği ilkel savunma düzenekleri ve nesne ilişkilerini sadeleştirerek kişilik bozukluğu olan erişkinlere uygun hale getirmiştir. Kernberg; bu karakterin altta yatan yapısının önemini vurgulamak için borderline kişilik organizasyonu kavramını vurgulamıştır. Borderline kişilik bozukluğunun oluşumuyla ilgili geliştirilmiş kuramların çoğu, psikodinamik yönelimli tedaviler alan vaka öykülerine dayanılarak ortaya konmuştur. Önceleri borderline kişilik bozukluğu gelişiminde duygulanımı dengeleyememek gibi yapısal bazı eksikliklerin olabileceği düşünülmüştür. Aile çalışmaları borderline kişilik bozukluklarının birinci derece akrabalarında unipolar depresyonun görülme sıklığının artmış olduğunu göstermiştir. Ayrıca alkolizm ve madde kötüye kullanımına, birinci derece akrabalarda daha sıklıkla rastlanır.
Yapılan çalışmalar, borderline kişilik bozukluklarının, kaygılı, bağımlı, kayıp ve reddedilmeye duyarlı, depresyon, panik bozukluk ve agorafobiye yatkın olduklarını ortaya koymaktadır. Borderline kişilik bozukluğu ile ilgili günümüzde en geçerli hipotez Kernberg tarafından öne sürülmüştür. Kernberg'e göre psikoseksüel gelişimin erken dönemlerinde anne figürü, birbirine zıt iki yönüyle algılanır. İlki ilgi ve sevgi gösteren, besleyen diğeri kötü ve cezalandırıcı annedir. Bu algılama çocukta yoğun bir kaygıya yol açar. Bölünme tipindeki savunma düzeneğinin temelinde; bu kaygıyı ortadan kaldırma çabası yatar. Kernberg'e göre erken dönemdeki patolojik nesne ilişkileri içselleştirilir ve ilkel savunma düzenekleri kullanılır. Erişkin borderline hastalar insanları iyiler ve kötüler olarak ikiye ayırır. Bazıları değerli, diğerleri ise gereksinimlere yanıt vermeyen ve tehditkar olarak algılanır.
Mahler ve Masterson ayrışma ve bireyselleşme döneminden yola çıkarak borderline kişilik yapılanmasını açıklamaya çalıştılar. 18-36 aylar arasında bebekler ayrılmaya karşı çok duyarlıdırlar ve bu dönemde ana babanın yokluğunu yaşayan kişi ayrılık yaşantısı karşısında hayat boyu hassas kalabilmektedir. Son dönemde yapılan çalışmalarda borderline kişilik bozukluğunda çocukluk çağı fiziksel ve cinsel taciz öyküsünün diğer kişilik ve duygudurum bozukluklarından belirgin olarak daha fazla olduğu bulunmuştur.
Sınırda Kişilik Bozukluğu için DSM-IV Ölçütleri: A.Aşağıdakilerden beşinin (ya da daha fazlasının) olması ile belirli, genç erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, kişiler arası ilişkilerde, benlik algısında ve duygulanımda tutarsızlık ve belirgin dürtüselliğin olduğu sürekli bir örüntü:
1. gerçek ya da hayali bir terkedilmeden kaçınmak için çılgınca çabalar gösterme(5. madde kapsamına giren intihar ya da kendine kıyım davranışını buraya sokmayınız.)
2. gözünde aşırı büyütme(göklere çıkarma) ve yerin dibine sokma uçları arasında gidip gelen, tutarsız ve gergin kişilerarası ilişkilerin olması
3. kimlik karmaşası: belirgin olarak ve sürekli bir biçimde tutarsız benlik algısı ya da kendilik duyumu
4. kendine zarar verme olasılığı bulunan en az iki alanda dürtüsellik, örneğin para harcama, cinsellik, madde kötüye kullanımı, pervasızca araba kullanma, tıkınırcasına yemek yeme(5. madde kapsamına giren intihar ya da kendine kıyım davranışını buraya sokmayınız.)
5. yineleyen intiharla ilgili davranışlar, girişimler, göz korkutmalar ya da kendine kıyım davranışı
6. duygudurumda belirgin bir tepkiselliğin olmasına bağlı affektif instabilite(örneğin yoğun epizodik disfori, irritabilite ya da genellikle birkaç saat süren, nadiren birkaç günden daha uzun süren anksiyete)
7. kendini sürekli olarak boşlukta hissetme
8. uygunsuz, yoğun öfke ya da öfkesini denetim altında tutamama,(örneğin hiddetlenmeler, geçmek bilmeyen öfke, sık sık kavgalara karışma)
9. stresle ilişkili gelip geçici paranoid düşünce ya da ağır dissosiyatif semptomlar
Antisosyal Kişilik Bozukluğu
Antisosyal kişilik bozukluğu, suçlular için eşanlamlı olarak kullanılan bir terimden daha çok süregen ve devamlı olarak kişinin ergenlik ve erişkin hayatını kapsayan bir durumu tanımlamaktır. Antisosyal kişiliklere birçok ortamda rastlanabilir. Bunların başında hastane, mahkemeler ve hapishaneler sayılabilir. Acil servislerde çoğunlukla kanuni bir sorun nedeniyle görülürler.
Yüzyılın başında psikopat kişilik tanımı kullanılmaktaydı. 1938 yılında psikopat kişilik Hervey Cleckley tarafından psikiyatrik bir tanı olarak suç ve sosyal sapkınlıktan ayrıldı. Cleckley psikopatide belirgin depresyon ve anksiyete görülmediğini ortaya koydu. İlk olarak 1952'de DSM-I'e sosyopati kavramı getirildi ve madde bağımlılığı, alkolizm, cinsel sapkınlıklar, antisosyal reaksiyon ve dissosyal reaksiyon tanıları gruplandırıldı. Değişik yöntemlerle yapılmış çalışmalara göre antisosyal kişiliğin prevalansı % 0.005-15.0 arasında değişmektedir. A.B.D.'nde yapılan bir çalışmada bu oranlar erkekler için %3, kadınlar içinse %1'in altında bulunmuştur. Daha çok 26-40 yaşları arasında rastlanmakta, yaşın ilerlemesiyle birlikte görülme sıklığı azalmaktadır. Sosyoekonomik düzey düşüklüğü ile daha sık görülme arasında bir bağlantı bulunmaktadır. Hapishanelerde antisosyal kişiliğin prevalansı %75'lere ulaşmaktadır. Tüm çalışmalarda erkeklerde daha çok görüldüğü saptanmıştır. Cinsiyet farkı dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu ve çocukluk çağı davranış bozukluğu gibi antisosyal kişilik gelişiminde rol oynayabilen bazı rahatsızlıkların kızlara göre daha çok erkek çocuklarda görülmesiyle de ilgilidir. Antisosyal kişilik bozukluğu olan erkeklerin erkeklerle etkileşimin çok olduğu geniş ailelerden geldiği, kızların daha çoğunlukta olduğu ailelerde ise antisosyal davranışın engellendiği düşünülmüştür. Ancak bu durum antisosyal kişilik bozukluğu olan kadınların geldiği aileler için geçerli olmamaktadır. Cinsiyetler arasındaki farkları saptamak amacıyla araştırmacılar birçok model öne sürmüş ve sonuçta çok etkenli bir modelin uygun olabileceği üstünde fikir birliğine varmışlardır.
Son 50 yılda yapılan çalışmalarda çevresel faktörlerin antisosyal kişiliklerin gelişimine olan katkısı araştırılmıştır. Genelde antisosyal kişilik kültürel çatışmalara, belli bazı toplumsal sınıflar ya da alt gruplara dahil olma, beyin hasarı ya da suç oranının yüksek olduğu bölgelerde oturma gibi nedenlerle tam olarak açıklanamaz. Bu bozukluk daha çok karışık ev ortamlarında ortaya çıkmaktadır. Yaşamın ilk 5 yılında anneden yoksun kalmanın sosyopatiyle olan ilgisi bilinmektedir. Ciddi şekilde yoksunluk yaşayan çocuklar ergenliklerinde davranışlarını kontrol etmekte güçlük çekmekte, ilgi ve dikkat çekmeye çalışmakta, yüzeyel ilişkiler kurmakta, normal bir kaygı ya da gerilim taşımamakta ve sosyal olgunluğa erişememektedirler. Ana babasından yoksun kalan çocuklarla yapılan izlem çalışmaları da bu çocukların ileride antisosyal kişilere dönüştüğünü desteklemektedir. Daha ayrıntılı incelendiğinde ana ya da babanın yoksunluğu bu tür ailelerde doğal nedenlerden daha çok ana babanın suça karışmasıyla ilgili olarak ortaya çıkmaktadır. Bu halde çevreden daha çok ana babanın sapkınlığı kalıtımsal bir faktör olarak ön plana çıkmaktadır. Çocuk için zedeleyici olan ana babanın gerçek kaybından daha çok onlarla yaşama süresi ve beraberinde açık şiddete ve raddedilmeye maruz kalma derecesinin yoğunluğu olmaktadır. Antisosyal kişiliklerin anneleriyle ilgili bilgiler arasında stabil bir ev ortamının eksikliği yanında gerekli disiplin, ilgi ve şefkatin olmaması da ileride bu çocukların suça eğilimli olabileceklerini düşündürmektedir. Kontrollü çalışmalarda bu ailelerde annenin ihmali, ilgisizliği ve yüksek alkolizm oranı belirgin olarak ortaya çıkmakta, ana baba ölümü ya da ciddi hastalık varlığı açısından fark bulunmamaktatır.
Antisosyal kişilikler kliniklere çoğu kez istekleri dışında getirilirler. Tanı genelde ruhsal gözleme göre değil öyküye dayanarak konulur. Vücutta yara izlerine sıklıkla rastlanır. Alkol ve çeşitli madde kullanımı söz konusudur. İntihar tehditleri ve somatik yakınmalar ön plandadır. Bu tür kişiler karşı cinse renkli ve çekici yanlarıyla hitap ederken hemcinsleri tarafından manüplatif olarak değerlendirilirler. Durumlarıyla uygunsuz bir şekilde depresyon ya da anksiyeteden uzaktırlar. Antisosyal davranışlarını açıklama çabaları mantıksızdır. Ancak herhangi bir sanrı ya da düşünce bozukluğu görülmez. Sözel zekaları oldukça iyidir. Eskiden nörotik ya da ikincil psikopat diye anılan bir grubunda çoğul somatik yakınma ve depresyon öyküsüne rastlanır. Bu kişilerin daha anlamlı insan ilişkisi kurabildiği ve prognozlarının daha iyi olduğu bilinmektedir.
Antisosyal kişilik çocukluk ya da erken ergenlikte başlayan bir bozukluktur. Yani belirtiler 15 yaşından önce başlamıştır. Erkek çocukların da, 8 yaşından önce başlayabilmektedir. Antisosyal davranışların yanında, üçte bir olguda enüresis, uykuda yürüme ve belirgiin irritabilite olduğu saptanmıştır. Prognoz değişkenlik gösterir. Ne kadar saldırgan ve ne kadar az sosyal insanlar olursa gidişleri o denli olumsuz olmaktadır. 21 yaşından sonra her yıl %2'sinde iyileşme olur. Davranış bozuklukları azaldıkça hipokondriyak uğraşlar, alkolizm ve depresyon daha ön plana geçer.
Antisosyal kişilik, kanun dışı işlerle uğraşanlardan, daha yaygın bir bozukluk olması nedeniyle ayrılır. Madde kötü kullanım ile sıklıkla karışır. Her ikisinin de, küçüklükten beri olduğu durumlarda her iki tanı birden konulmalıdır. Antisosyal davranış daha geç yaşta ve madde kötü kullanım öyküsünden sonra başlamışsa bu tanı gözardı edilmelidir. Genelde kadınlar antisosyal tanısını, erkekler ise borderline kişilik tanısını daha az almaktadır. Bu iki tanının dörtte bir oranında birlikte olabileceği unutulmamalıdır. Antisosyal kişilerin çoğunun histriyonik özellikleri bulunur. Bu kişiler de manüplatiftirler ancak histriyonikler gibi duygusal bağımlılıklar göstermezler. Histriyonikler yalan söyleme gibi bazı belirtiler dışında antisosyal davranış göstermezler. Bazı antisosyal kişiliklerin belirgin narsisistik özellikleri bulunur. Bunlar psikoterapötik girişimlere daha iyi yanıt verebilirler.
"Self-help" gruplarında hapishanelerde ve psikiyatrik ortamlarda olduğundan daha iyi yanıtlar alınabilmektedir. Madde bağımlısı hastalarda kısa süreli, destekleyici, bilişsel-davranışçı ya da ilaç danışma terapileri gibi birçok tedavinin karşılaştırıldığı çalışmalar yapılmış, en kötü sonuçlar antisosyal kişiliklerde alınmıştır. Ancak ek olarak depresyon olması, sonucu olumlu etkilemektedir. Antisosyal kişiliklerle uğraşan terapistlerin; bu hastaların yakın ilişki kuramadığını, otoriteyle özdeşim yapamadığını ve eleştiriye de dayanamadıklarını akılda tutması gerekir.
Antisosyal Kişilik Bozukluğu için DSM-IV Ölçütleri: A.Aşağıdakilerden en az üçünün(ya da daha fazlasının) olması ile belirli, 15 yaşından beri süregelen başkalarının haklarını saymama ve başkalarının haklarına saldırma(tecavüz etme) örüntüsü:
1. Tutuklanması için zemin hazırlayan eylemlerde tekrar tekrar bulunmakla belirli, yasalara uygun toplumsal davranış biçimine ayak uyduramama
2. Sürekli yalan söyleme, takma isimler kullanma ya da kişisel çıkarı, zevki için başkalarını "atlatma" ile belirli dürüst olmayan tutum
3. Dürtüsellik ya da gelecek için tasarılar yapmama
4. Yineleyen kavga dövüşler ya da saldırılarla belirli olmak üzere sinirlilik ve saldırgandır
5. Kendisinin ya da başkalarının güvenliği konusunda umursamazlık
6.Bir işi sürekli götürememe ya da mali yükümlülüklerini tekrar tekrar yerine getirmeme ile belirli olmak üzere sürekli bir sorumsuzluk
7.Başkalarına zarar vermiş, kötü davranmış ya da başkasından bir şey çalmış olmasına karşı ilgisiz olma ya da yaptıklarına kendince mantıklı açıklamalar getirme ile belirli olmak üzere vicdan azabı çekmeme
B. Kişi en az 18 yaşındadır.
C. 15 yaşından önce başlayan Davranım Bozukluğu'nun kanıtları vardır.
D. Antisosyal davranış sadece şizofreni ya da manik epizodun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.
Histriyonik Kişilik Bozukluğu
Histriyonik kişilik bozukluğu renkli, dramatik ve dışa dönük davranışla kendini gösterir ve daha çok duygusal kişilerdir. Renkli kişiliklerinin yanı sıra derin, uzun süreli ilişkiler kuramazlar. Histriyonik kişilik bozukluğunun tarihçesi Hipokrat'ın 2400 yıl önce tanımladığı histeri kavramına dayanır. 19.yy.ın sonunda Charcot ve Janet histeri kavramıyla konversiyon arasında ilişki kurdular. 1958'de histerinin 5 ayrı şekilde kullanımı olduğu görülmektedir: bir kişilik ya da karakter tipi, bir konversiyon tepkisi, fobi ve anksiyeteyle karakterize psikonörotik bir bozukluk, altta yatan psikopatolojik örüntünün özel bir tipi ve bir tür hakaret. Olasılıkla tanıda yaşanan bu karışıklıktan dolayı histeri terimi DSM-II'den çıkarıldı. DSM-III'te ilk anlamını koruyarak histriyonik kişilik bozukluğu adı altında yeniden şekillendi. Bu arada kullanımda yaşanan karışıklığa değişik tanımlamalar da eşlik etmeye başladı. 'Histeroid' ve 'infantil karakterler' duygusal olarak değişkenlik gösteren ve özellikleri borderline kişilik bozukluğuyla örtüşen bir grup hastayı tanımlamakta kullanıldılar. Psikanalitik tedavilere verdikleri değişik yanıtlar açısından bakıldığında, bir araştırmacı histerik kişilikleri, iyi histerik, histerik özellikler gösteren depresif karakter ve iyi sanılan histerikler diye 3'e ayırmıştır. Sondaki tipleme DSM-III'te borderline kişilikler denilen ve tedavide ciddi değişiklikleri zorunlu kılan grubu temsil etmektedir. DSM-III'te bulunan histriyonik kişilik bozukluğunun çoğu ölçütü DSM-III-R'de de yer almıştır. Manüplatif intihar girişimleri, borderline kişilik bozukluğuyla karışmasını azaltmak için kaldırılmıştır. Daha önce DSM-I'de çıkarılan uygunsuz baştan çıkarıcı davranışlar ölçütü yeniden eklenmiştir. Aşırı derecede dışavurumcu ve detaydan yoksun konuşma biçimi diğer bir eklenen ölçüttür.
Terminolojide çok değişiklik olmasına rağmen histriyonik kişilik bozukluğunun görülme sıklığı bilinmemektedir. 'Duygusal olarak değişkenlik gösteren karakter' şeklindeki eski terim kullanılarak yapılan Stirling County çalışmasında bu kişilik örüntüsü %2.2 olarak bulunmuştur ve kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülmüştür. Histriyonik kişilik bozukluğu tanısının kadınlarda daha fazla görülmesinde histriyonik adının da büyük katkısı bulunmaktadır. Uzun yıllardır histeri zaafları olan kadınlar için erkek doktorlar tarafından kullanılagelmiş bir tanımlamadır. Yani bu bozukluğun bazı tanımlamaları Batı dünyasında erkeğin kadınlığa bakış açısının bir karikatürü halini almıştır. Histiyonik kişilik bozukluğu ölçütlerini karşılayan erkeklere ise histerik yerine 'kötü'(sosyopat ya da narsisistik) denmiştir. Tanı ölçütlerinin cinsiyetçilikten temizlenmesi ve DSM-III-R'ye göre tanı koyularak yapılan aile çalışmaları yapılana dek borderline ve histriyonik kadınlarla antisosyal ve alkolik erkekler arasındaki ilişkiler daha detaylı olarak aydınlatılmalıdır. Erkek terapistler tarafından görüşmeye alınan erkek hastaların baştan çıkarıcı görünmedikleri, aynı şekilde kadın klinisyenlerin de kadın histriyonikleri nadiren sedüktif buldukları bilinmektedir. Bir çalışmada 27 histriyonik erkeğin 4'ü %15 belirgin derecede kadınsı ve 2'si %7 de çarpıcı şekilde erkeksi bulunmuştur. 1986 yılında yayımlanan bir rapora göre histriyoniklerde antisosyal kişilik, somatizasyon bozukluğu ve alkolizmin görülme sıklığı normalden daha fazladır. Bu çalışmada ayrıca histriyonik kişilik bozukluğunun erkek %12.8 ve kadınlarda %16.1 benzer sıklıkta görüldüğü sonucu saptanmıştır. Araştırmada klinik izlenimlerle uyumlu olarak hasta erkekse antisosyal kişiliğe kadınsa somatizasyon bozukluğuna eğilimli oldukları vurgulanmıştır. Histriyonik kişilik bozukluğunun etyolojisi bilinmemektedir. Yaklaşık bir asırdan beri histriyonik kişilik bozukluğu olan hastalarla yapılan psikanalitik çalışmalar sonucunda genelde çocukluk çağı gelişimleri ve psikodinamikleriyle ilgili olarak birçok veri toplanmıştır. Histeriyle agresyon, teşhircilik, ben merkezcilik ve cinsel provokasyon birliktelik gösterir. Histriyonik hastalar dikkat çekmek, amaçlarına ulaşmak, dış dünyadaki sorumluluklardan ve iç dünyalarında istemedikleri hislerden kaçınmak için duygusal gösteriler yaparlar. Histriyonik kişiliği olanlar süreklilik gösteremezler. Duygular, düşünceler ya da inançlar hızla değişir. Bu durum hem hastanın yakınlarını hem klinisyenleri şaşırtır. Öfke nöbetleri, gözyaşları, ağır suçlamalar karşı tarafta kolaylıkla suçlanmaya yol açar. Erişkin cinselliğine karşı kayıtsızlık gösterebilir, ya da romantik bir ilişkide cinselliği yaşamazlar. Yoğun bağlanma ve başkalarına duygusal anlamda yaslanma gereksinimleri içindedirler. Histriyonik hastalar çoğu kez teşhirci ya da baştan çıkarıcı davrandıklarının farkına varmazlar. Mimikler ve duruşta aşırılık sıklıkla belirgindir. Bu nedenle yaş ilerledikçe yüzlerine derin çizgiler oturur. Görüşmeciyle özellikle ilgilenir, abartılı bir göz teması kurarlar. Anksiyete ya da depresyon yerine, hasta saf ya da tatlı aldırmazlık içinde görülebilir. Acıyla yüklü bir konudan sonra dramatik, duygu ve heyecan dolu bir hikaye anlatabilirler. Histriyonik hastalar ilgi odağı oldukları zaman çiçek gibi açılır ancak dikkat başka birine yönelirse belirgin hayal kırıklığı yaşarlar. Görüşmede uyumludurlar, karşı tarafı memnun etmeye çalışırlar. Konuşma sırasında mimikleri ve vurgulamaları çoğu kez dramatiktir. Farkına varmadan görüşmeciyi taklit edebilirler. Yersiz konuşmalar yapabilirler, dil sürçmeleri olabilir. Genelde kullandıkları kelimeler ya da cümleler renklidir ve belirsizlik taşır. Duygusal gösteriler sıktır, bu duyguları adlandırmaları istendiğinde şaşırır, yok sayar ya da inkar eder bir eğilim içine girebilirler. Stres altında histriyonik kişilerin gerçeği değerlendirmeleri bozulabilir, canlı fantezileri olabilir. Bu bozukluğu gösterenlerde bastırma ve disosiyasyon savunma düzenekleri sıklıkla kullanılır. Bu hastalarda konversiyon bozukluğuna sık rastlanır. Bazı olgularda borderline kişilik birlikte görülür. Fakat histriyoniklerde boşluk duygusu, kimlik bocalaması ya da kısa psikotik ataklara rastlanmaz. Özellikle kadınlarda somatizasyon bozukluğu(Briquet sendromu) eşlik edebilir.
Histriyonik kişilikler duygularının farkında olmadıkları için bu hastaların ne hissettiklerinin üstünde durulmalı ve netleştirmeye çalışılmalıdır. Bireysel ya da grup olsun psikanalitik yönelimli psikoterapi bu tür hastalar için uygun tedavi yöntemidir. Terapist, hastanın duygusal görünmesine aldanmamalı daha çok duyguların doğru bir şekilde ifadesini netleştirmelidir. Terapistlerinden destek ve yönlendirilme beklentisi içinde olurlar ve terapistlerini hızla ülküleştirme eğilimi içindedirler. Terapötik ilişki içinde hasta histriyonik olmadan terapistten bu beklentilerini karşılamanın yollarını öğrenir. Chodoff bu hastaların aniden yalancı içgörü kazanabildiklerine dikkat çekmiştir. Ancak bu içgörü gelip geçicidir ve kalıcı etkisi sınırlıdır. Bunun nedeni bilişsel olarak bulanıklığa ve unutmaya yatkın olmaları ve beraberinde terapistin gözüne girmeye çalışmalarıdır.
Histriyonik Kişilik Bozukluğu için DSM-IV Ölçütleri: Aşağıdakilerden beşinin(ya da daha fazlasının) olması ile belirli, genç erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, aşırı duygusallık ve ilgilenilme arayışı gösteren sürekli bir örüntü:
1.İlginin odağı olmadığı durumlarda rahatsız olur
2. Başkalarıyla olan etkileşimi çoğu zaman uygunsuz bir biçimde cinsel yönden ayartıcı ya da baştan çıkarıcı davranışlarla belirlidir.
3. Hızla değişen ve yüzeysel kalan duygular sergiler
4.İlgiyi üzerine çekebilmek için sürekli olarak fizik görünümünü kullanır.
5. Aşırı bir düzeyde başkalarını etkilemeye yönelik ve ayrıntıdan yoksun bir konuşma biçimi vardır.
6. Gösteriş yapar, yapmacık davranır ve duygularını aşırı bir abartma ile gösterir
7. Telkine yatkındır, yani başkalarından ya da olaylardan çabuk etkilenir.
8. İlişkilerin olduğundan daha yakın olması gerektiğini düşünür.
Narsisistik Kişilik Bozukluğu
Psikanalitik literatürde narsisizm üzerine çok sayıda yayın bulunmaktadır. Psikiyatride ilk olarak DSM-III'te resmi kullanıma girmiştir. Narsisizm terimi bir çok anlama ve değişik çağrışımlara sahiptir. Klasik mitolojideki Narsisus'tan, immatürite ve ben merkezciliğe kadar uzanan bir çizgide çeşitli anlamlar taşıyabilmektedir.
Görülme sıklığı, cinsiyet oranı, ailesel özellikleri üstüne yeterli çalışma bulunmaktadır. Tedavi görenlerin çoğunluğunu erkekler oluşturur. Narsisistik kişilik bozukluğu ölçütleri oldukça kapsamlıdır. Diğer impulsif kişiliklerle örtüşebilir. Bu tür kişiliklerin aile öykülerinde ana ve babada eşduyum, duygusal sıcaklık ve destek eksikliği, çoğunlukla belirgin kötüye kullanım ya da ihmal bulunurken narsistik kişilikler çocukluklarında bazı olumlu karakterleri ülküleştirebilir. Tıpkı erişkinler gibi narsistik kişilik özellikleri taşıyan ve belirgin kötü kullanıma uğramış çocuklar ana babalarından olumlu ve olumsuz yaklaşım görmüşlerdir. Ana babanın güç, güzellik, yetenek ve zeka konusunda gerçekçi olmayan tutumlarından dolayı bu çocuklarda yüzeyel bir omnipotans ve grandiyösite duygusu gelişir.
Narsisistik kişilerde ufak olaylara karşı deprese duyguduruma sıklıkla rastlanır. Bu tür hastalarda benlik saygısı değişkendir. Başkalarının gözünde olgun olmayan insanlardır. Genel anlamda narsisistik özellikler dramatik, artistik, atletik ya da akademik başarılar peşinde koşma şeklinde ortaya çıkar. Her ne kadar aşırı grandiyöz, kendileriyle çok meşgul insanlar gibi görünseler de yüzeysel, aşağılık ve değersiz hissetme eğilimi içindedirler. Altta yatan bu hassasiyet kendini eleştirilmeye karşı aşırı duyarlılık ya da övülmeyi sindirememe şeklinde gösterir. Aksilikler narsisisitik yaralanma olarak yaşantılanır, boşluk, değersizlik, mantıksız öfkelenme ya da önüne geçilmez bir intikam duygusu oluşturur. Kişisel ya da sosyal davranışlar ya da mesleki başarıya yönelik mantıklı, nesnel eleştiriler aldıklarında bunları özellikle göz ardı eder, değersizleştirirler. İnsan ilişkilerinde ülküleştirme ve imrenme ya da değersizleştirme ve doyum sağlama amaçlı manüplasyonlar ön plandadır.
Borderline kişilik bozukluğu ile karşılaştırıldığında narsisistik kişilik bozukluklarının kaygı eşikleri daha yüksek, bağımlılıkları daha azdır. Hostil, değersizleştirilen ilişkiler, kendiliğin karşıt uçlarını bütünleştirmede güçlükler, boşluk hisleri ve öfkelenmeye eğilim gibi borderline özellikler taşıyabilirler. Bu tür benzerlikler taşımaları her iki bozukluğun ilişkili olduğunu ve borderline kişiliğin daha matür şeklinin narsisistik kişilik olduğunu düşündürmüştür. Antisosyal kişilikler iş konusunda daha az sebat eder ve daha impulsiftirler. Bu iki kişiliğin birlikteliğine sık rastlanır.
Psikanalitik açıdan narsisistik kişiliğin etyolojisi ve tedavisinde farklı görüşler öne sürülmektedir. Örneğin Kernberg'e göre grandiyösite ve ülküleştirme-değersizleştirme eğilimi erken dönemlere ait çatışmalı ilişkilerin erişkin hayatta yaşanması açısından savunma niteliği taşır ve yorumlanması gerekir. Bu bakış açısı klasik çatışma ve savunma psikodinamiği ve ilgili tekniklere uygunluk gösterir. Kohut gibi kendilik psikolojisini savunan klinisyenler ise hastanın grandiyösite ve ülküleştirme eğilimi ortaya çıktıkça bunu destekleyici bir şekilde ele alırlar. Kişinin kendilik saygısını düzenlemede daha güçlenmesine yardımcı olabilmek için terapist hastanın daha gerçekçi bir gözle değerlendirme yapmasını sağlar. Beraberinde hastanın bu yaşantıları içselleştirebilmesi için eşduyum ortamını korumak gereklidir.
Narsisistik Kişilik Bozukluğu için DSM-IV Ölçütleri: Aşağıdakilerden beşinin(ya da daha fazlasının) olması ile belirli, genç erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, üstünlük duygusu(düşlemlerinde ya da davranışlarında), beğenilme gereksinimi ve empati yapmamanın olduğu sürekli bir örüntü:
1. Kendisinin çok önemli olduğu duygusunu taşır örneğin başarılarını ve yeteneklerini abartır, yeterli bir başarı göstermeksizin üstün biri olarak bilinmeyi ister
2. Sınırsız başarı, güç, zeka, güzellik ya da kusursuz sevgi düşlemleri üzerine kafa yorar
3. Özel ve eşi bulunmaz biri olduğuna ve ancak başka özel ya da toplumsal durumu üstün kişilerin kendisini anlayabileceğine ya da ancak onlarla arkadaşlık etmesi gerektiğine inanır
4. Çok beğenilmeyi ister
5. Hak kazandığı duygusu vardır: kendisinin özellikle kayırılacak olduğu bir tedavi biçiminin uygulanacağı beklentileri ya da bu beklentilere göre uyum gösterme
6. Kişilerarası ilişkileri kendi çıkarına kullanır: kendi amaçlarına erişmek için başkalarının zayıf taraflarını kullanır.
7. Empati yapamaz: başkalarının duygularını ve gereksinimlerini tanıyıp tanımlama konusunda isteksizdir.
8. Çoğu zaman başkalarını kıskanır ya da başkalarının kendini kıskandığına inanır.
9. Küstah, kendini beğenmiş davranış ya da tutumlar sergiler

Küme C Kişilik Bozuklukları
Çekingen Kişilik Bozukluğu
Reddedilmeye karşı aşırı duyarlı olduklarından dolayı bu tür kişiler sosyal olarak içe kapanık bir hayat sürerler. Diğer yandan arkadaşlıklar için çok isteklidirler ve kayıtsız şartsız kabul görme gereksinimi içindedirler. İlk kez DSM-III'te tanımlanmıştır. Görülme sıklığı bilinmemekte ancak sık olduğu tahmin edilmektedir. Oluş nedenleri arasında sosyalizasyon problemleri ve mizacın rol oynadığı düşünülmektedir. Bazı klinisyenler çocukluk ve ergenlikte yaşanan yabancı korkusunun süregenleşmesinin çekingen kişilik bozukluğuna temel oluşturabileceğini düşünmektedirler. Reddedilmeye karşı duyarlılığın biyolojik temelleri ayrıca araştırılması gereken bir konudur.
Klinikte en sıklıkla reddedilmeye karşı çok hassas oluşlarıyla dikkat çekerler. Biriyle konuşurken güvensiz ve belirsiz bir tutum içindedirler. Topluluk içinde konuşmaktan ve kendilerini belli etmekten çekinirler. Diğer insanların davranış ya da sözlerini yanlış yorumlama eğilimindedirler. Herhangi bir istekleri yapılmadığında incinmiş hisseder ve kendilerini çekerler. Arkadaşları ya da eşleri de içedönük kimselerdir. İş yaşamında çekingen kişilik bozuklukları daha kenarda kalmış işleri tercih eder, kişisel terfi yapamaz, otorite konumuna geçemezler. İş yaşamında bazı sosyal görevler, durumlar ya da ilişkilere giremediklerinden ötürü iş başarıları düşüktür.
Klinik görüşmede hastanın kaygısı çok belirgindir. Görüşmecinin tavrından çok etkilenir, açıklık kazandırma ya da yorum çabasını eleştiri olarak algılayabilirler. Bağımlı kişilik bozukluğu gibi talepkar olmazlar. Gerçekten ilgi gördüklerinde şizoid kişiliğe göre daha çok etkilenirler. Birinci eksende sosyal fobi, panik bozukluk ya da agorafobi tanısı olduğunda çekingen kişilik bozukluğuyla ayırıcı tanı güç olabilir.
Tedavide ilk olarak, hastanın terapistle terapötik ilişki kurmasını sağlamak gereklidir. Bu tür hastaların erken dönemde tedaviyi terk ettiklerine sıklıkla rastlanır. Şizoidlerin tersine girişimcilik eğitiminden faydalanırlar.
Çekingen Kişilik Bozukluğu için DSM-IV Ölçütleri: Aşağıdakilerden dördünün(ya da daha fazlasının) olması ile belirli, genç erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, toplumsal ketlenmenin, yetersizlik duygularının ve olumsuz değerlendirilmeye aşırı duyarlılığın olduğu sürekli bir örüntü:
1. Eleştirilecek, beğenilmeyecek ya da dışlanacak olma korkusuyla çok fazla kişilerarası ilişkiyi gerektiren mesleki etkinliklerden kaçınır.
2. Sevildiğinden emin olmadıkça insanlarla ilişkiye girmek istemez.
3. Mahcup düşeceği ya da alay konusu olacağı korkusuyla yakın ilişkilerde tutukluk gösterir.
4. Toplumsal durumlarda eleştirileceği ya da dışlanacağı üzerine kafa yorar
5. Yetersizlik duyguları yüzünden, yeni kişilerle aynı ortamda bulunduğunda "ketlenir"
6. Kendisini toplumsal yönden beceriksiz, kişisel olarak albenisi olmayan biri olarak ya da başkalarından aşağı görür.
7. Mahcup düşebileceğinden ötürü kişisel girişimlerde bulunmak ya da yeni etkinliklere katılmak istemez
Bağımlı Kişilik Bozukluğu
Bu tür insanlar kendilerini başkalarının gereksinimlerine göre ayarlar, hayattaki sorumlulukları kendilerinin yerine, başkalarının almasını isterler. Kendilerine güven duymaz, yalnız kalamazlar. Tıpkı borderline kişilik gibi bağımlı kişiler de, sosyal etkileşimlerde manevralar yaparlar. Bu bozukluğun psikanalitik literatürdeki ilk tanımlamaları Abraham ve Freud'un oral karakterine dayanır. Yapılan çalışmalarda oral-bağımlı özellik gösteren bu kişilerde kötümserlik, cinsellikten kaçınma, kendinden şüphe etme, ben merkezcilik, pasiflik, telkine yatkınlık ve sebat edememe gibi bir dizi özellik bulunur. Bu tür özellikler genelde psikiyatrik hastalarda ve özelde de kişilik bozukluklarında sıklıkla bulunduğu için tek başına bağımlı tanısını koymada güçlük yaşanabilir. Narsisizmde olduğu gibi bağımlılık kavramı da her kişilik bozukluğunda belli derecelere kadar var olduğu düşünelecek olursa, psikiyatrik rahatsızlıkların anlaşılmasına katkıda bulunabilir.
1963 yılında Langer ve Michael'ın yaptığı Midtown Manhattan çalışmasında örneklemin %9.8'inde kişilik bozukluğu saptanmış, bunların dörtte biri pasif-bağımlı tanısı almıştır. Bağımlı kişilik kadınlarda erkeklere göre üç kat daha fazla görülür.
Kuramsal olarak bağımlı kişiliğin nedenleri çoğunlukla psikososyaldir. Kültürel olarak bazı toplumlarda cinsiyet, ırk ya da rol beklentileri açısından bağımlılık beklenir ve kabul edilir bir olgu olarak karşımıza çıkmaktadır. Ana babalar çocuklarının bağımsız bir şekilde davranma çabalarını olumlamazlarsa bazı özerk davranışlar hiçbir zaman yerleşemez. Hatta ana babalar ya da toplum otonom davranışı bağlantı ya da onay kaybı şekline dönüştürebilirler. Kuramsal olarak bu tür insanlar fiziksel ya da psikolojik kötü kullanıma bağlantıyı devam ettirme uğruna katlanabilirler. Psikanalitik kurama göre bağımlılık psikoseksüel gelişimin oral dönemiyle ilişkilidir. Abraham'a göre oral karakter bir tür infantil doyumla ilgili olabilir. Çocukluğunda daha yoksun kalmış kişilerin erişkin yaşta oral-bağımlı özellikleri olabilmektedir.
Klinik olarak kötümser, kararsız, pasif, cinsellik ve saldırgan duygularını ifade edememe gibi davranışlar sergilerler. Bağımlı kişilikler ilişkide sorunları ifade ederlerken hep pasif olan taraf olurlar. Sorumluluk almaktan kaçınır, buna zorlanırlarsa kaygılanırlar. Bunun üzerine çaresizliklerini dile getirir ve kendilerine eşlik edilmesini isterler. Yalnız kaldıklarında işlerini sürdürmekte güçlük çeker fakat başkalarının yararına yapılacakları yaparlar. Kötüye kullanan, sadakatsiz ya da alkolik eşle ilişki, aradaki bağ duygusu çok zedelenmedikçe sürdürülebilir.
Bağımlı kişiliğin gidişi çok bilinmemektedir. Bu kişilerin majör depresyona daha yatkın oldukları kanısı mevcuttur. Bağımlılık özelliği hemen tüm psikiyatrik rahatsızlıklarda görülebildiğinden dolayı ayırıcı tanı yapmak güç olabilir. Pasif agresif karakterle, birçok ortak yanı bulunabilir. Borderline, çekingen, histriyonik ya da şizoid kişilik bozukluklarında bağımlı özelliklere sıklıkla rastlanır.
Tedavide başarılı sonuçlar alınabilir. Davranışçı tedaviler, özellikle girişimcilik eğitimi kişilerarası uyumu sağlamada en kısa yollardan birini oluşturur. Hem davranışçı hem dinamik terapiler iki ana dinamik üzerinde önemle durmalıdırlar. Terapist, hastanın bağlanmasına işbirliğini sağlama amacıyla kabullenici davranmalı, fakat hastanın hayatını yönetmekten kaçınmalıdır. Bağımlı kişiliklerin tedavisinde terapist bağımlı ancak patolojik bir ilişkiyi tehdit eder hale düşebilir. Bu durumda hastada aşırı derecede kaygı oluşabilir, tedaviye uyumu bozulabilir ve kendini terapisti ve patolojik bağımlı ilişkisi arasında kalmış hissedebilir. Bu nedenle ne kadar patolojik olursa olsun bu hastaların bağlılık duygularına incelikle yaklaşılmalıdır.
Bağımlı Kişilik Bozukluğu için DSM-IV Ölçütleri: Aşağıdakilerden beşinin (ya da daha fazlasının) olması ile belirli, genç erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, uysal ve yapışkan davranışa ve ayrılma korkusuna yol açacak biçimde kendisine bakılma gereksinmesinin aşırı olması:
1. Başkalarından bol miktarda öğüt ya da destek almaksızın gündelik kararlarını vermekte güçlük çeker.
2. Yaşamın çoğu önemli alanında, sorumluluk almak için başkalarına gereksinir.
3. Desteğini yitireceği ya da kabul görmeyeceği korkusuyla başkalarıyla aynı görüşü paylaşmadığını söylemekte zorluk çeker.
4. Tasarılarını başlatmakta ya da kendi başına birşey yapmakta zorluk vardır.
5. Başkalarının bakım ve desteğini sağlamak için hoş olmayan şeyleri yapmayı isteyecek kadar aşırıya gider.
6. Kendisine bakamayacağına ilişkin aşırı korku nedeniyle tek başına kaldığında kendini rahatsız ya da çaresiz hisseder.
7. Yakın bir ilişkisi sonlandığında bir bakım ve destek kaynağı olarak derhal başka bir ilişki arayışı içine girer.
8. Kendi kendine bakma durumunda bırakılacağı korkuları üzerine gerçekçi olmayan bir biçimde kafa yorar
Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğu
Obsesif kompulsif kişilik bozukluğunda, temel olarak duygusal kısıtlılık, aşırı düzenlilik, ısrarcılık, inatçılık, kararsızlık ve katılık bulunur. Şizoid kişilikte olduğu gibi, insan ilişkisinden çekinmezler ancak samimiyet gösteremez, kırılganlıklarını ifade etmekte güçlük çekerler. İşlerin kendi bildikleri şekilde yapılması konusunda aşırı ısrarcı davranır, düzen ve detaylarla çok ilgilidirler. Bu şeklide de insanları kendilerinden uzaklaştırırlar. Tüm kişilik bozuklukları içinde obsesif kompulsifler meslek uyumları en iyi olan grupturlar. Detaylar, listeler ve ruminasyonlarla devamlı uğraş içinde olmaları nedeniyle hayattan zevk alamazlar.
Obsesif kişilik özellikleri psikanalizin ilgilendiği ilk konulardan birini oluşturur. 1894 tarihli yazısında Freud, obsesyonların altında yalıtma ve yer değiştirme savunma düzeneklerinin bulunduğunu belirtmişti. 1908 yılında ise Freud anal erotizmin kompulsif kişilik oluşumunda rol oynadığını belirtmişti. Schneider'in kompulsif ya da duyarlı kişilikle eşanlamlı olarak gördüğü anankastik kişilik kavramı da bu bozukluk için kullanılmıştır. DSM-I ve DSM-III' te kompulsif kişilik, DSM-II ve DSM-IIIR'de ise obsesif kompulsif kişilik olarak adlandırıldı. Tüm kişilik bozukluklarının içinde tanısı en belirgin biçimde konulan bozukluktur.
Obsesif kompulsif kişiliğin görülme sıklığı bilinmemektedir. Gözlemler obsesif kompulsif kişiliğin ailelerin daha çok büyük çocuklarında ve sıklıkla erkeklerde görüldüğü şeklindedir.
Varolan genetik çalışmalar obsesif kompulsif bozukluğun oluşumunda kalıtımsal etmenlerin rol oynadığını savunur. Bozuklukla ilgili ilk psikodinamik açıklamalar Freud'un psikoseksüel gelişimle ilgili kuramından köken alır. Psikoseksüel gelişimin anal döneminde çocuğun libidinal dürtüleri anababanın kendisini sosyalleştirmeye yönelik çabalarıyla çatışmaya girer. Erikson'un yeniden kavramsallaştırmasıyla, anal dönem otonomiye karşı utanç dönemi olarak ele alınmıştır. Dürtüler ve duyguların şekillenmesi hiç kuşkusuz ana babanın bazı davranışlarına göre olabilmektedir. Çocuğun kızgınlık ya da hoşnutsuzluğunu ifade etmesi utanç, eleştiri ya da sosyal yalıtımla sonuçlanabilir. Ana babanın günlük işlerde detaycı ve aşırı dikkatli davranması, çocuğun ilgi ve sevgi toplaması için bu yolu kullanmasına yol açabilir. Böyle bir modelde, çocuk düşünceyi, duygudan ayrı tutmayı(yalıtma) öğrenir. Karşılanmayan duygusal gereksinimler karşısında oluşan kırgınlıklar ise obsesif savunmalar ve bağımsız tutumlarla giderilmeye çalışılır. Kızgınlığı dolaylı yollardan başka nesnelere yükleme yoluyla giderir, olaylar karşısında ahlaki tutumlarından dolayı sosyal açıdan ödüllendirilirler(reaksiyon formasyon). Bu hastalar uzlaşmaz bir tavır sergilerler. Çok titizlikle düzenlenmiş bir evin ya bir odası ya bir çekmecesinin aşırı karışık olmasına sıklıkla rastlanır.
Freud anal karakteri düzenli, inatçı ve cimri şeklinde bir üçlemeyle tanımlamıştır. Bu betimleme klasik psikanalizde ve psikiyatri literatüründe halen geçerliliğini korumaktadır. Ayrıca duygusal kısıtlılık, düzenlilik, cimrilik ve kararsızlık yanında katı üstbenlik, ısrar ve inat da bu hastaların en belirgin özellikleridir. Obsesif kompulsif kişilerin kendilerin özgü bir bilişsel yapılanmaları olduğu konusunda fikir birliğine varılmıştır. Evlilikleri düzen içinde sürer, mesleki açıdan başarılıdırlar ancak arkadaşları çoğunlukla azdır. Listeler ve akıl defterleri günlük yaşamı doldurur; temizlik, tuvalet alışkanlıkları ve zamanlamaya özel önem verirler. Her iş büyük bir ciddiyetle ele alındığından bu tür kişiliklerin tatile çıkmaları ya da zevk almaları çok güçtür. Hata yapmaktan ya da yanlış değerlendirilmekten korkmaları kararsızlıklarını daha da belirginleştirir. Obsesif kompulsif kişilikler karar vermeyi erteler, daha çok veri toplama peşinde olurlar. Davranışlarını önceden tahmin etmek oldukça kolaydır. Kaygı uyandırmayacak işlerle ilgilenmeyi tercih ederler. Günlük işleri, evlerini ve işyerlerini temiz ve düzenli tutmak için belirgin bir zaman harcarlar. İşlerinde, ev ve sosyal yaşamlarında yenilik, spontanlık ve herhangi bir değişiklik yerine aynılığı ve sürekliliği tercih ederler. Davranışları amaçlı ve benlikle uyum içindedir. Mantıksız bulduklarından dolayı duygularını ifade etmekten kaçınırlar. Üstlerine gelinirse onaylamaz bir tutum sergileyebilirler. Obsesif kompulsif bir kişiyle tartışmak çok yorucu bir yaşantı olabilir.
Psikiyatrik görüşmede düzgün ve temiz giyimli oldukları dikkati çeker. Belirgin olarak düzgün ve özenli bir biçimde otururlar. Duygulanım, kısıtlanmıştır. İçten bir kahkaha ya da ağlama nadirdir. Ciddi ve sessizdirler, kimi zaman kaygılı ve çökkün oldukları görülür. Ses tonları tek düze, detay verip lafı çok dolandırdıklarından ötürü cümleleri hiç bitmeyecek gibidir. Konuşmaları başka bir soruyla kesilecek olsa önceki cümleyi bitirmeden yanıtlayamazlar. Duygu sorulduğunda, uygun yanıt yerine olay anlatırlar. Histriyoniklerin tam tersine duyguları isimlendirebilir ancak bunları gösteremezler. Tarihler, sayılar ve detaylar konusunda aşırı titizlik ve kesinlik gösterirler. Yalıtma, ussallaştırma, yer değiştirme, reaksiyon formasyon ve yapma-bozma sıklıkla kullandıkları savunma düzenekleridir.
Obsesif kompulsif kişiliğin gidişi değişkendir. Zaman zaman obsesif kompulsif bozukluk halini alabilirler. Bir çalışmada obsesif nörozu olan hastalarda %72 ile %91 arasında değişen oranlarda obsesif kompulsif kişilik olduğu saptanmıştır. Bunun yanında bu özelliklere sahip bazı ergenler ileri hayatlarında sıcak, sevecen erişkinler haline gelmekte bazıları ise şizofreniye dönüşmektedirler. Obsesif kompulsif kişilerde, geç yaşta depresif bozukluklara sıklıkla rastlanır. Ayrıca psikosomatik bozukluklar da görülebilir.
Kişilik bozukluğuna ek olarak obsesyon ya da kompulsiyonların varlığında her iki tanı da konulabilir. En zor ayrım, obsesif kompulsif özelliklerle kişilik bozukluğu arasıda yapılır. Kişilik bozukluğu tanısı daha çok, iş hayatında ve sosyal işlevinde belirgin bozulma olanlar için kullanılmalıdır. Bazı olgularda şizoid ve sanrısal bozukluklar birlikte görülebilir. Çoğu obsesif kompulsif kişilik depresyonda ya da kaygılı olduklarında paranoid olma eğilimi içindedirler.
Diğer kişilik bozukluklarının aksine bu kişiler sorunlu olduklarını bilir ve kendilerine bir çare ararlar. Hayatlarının çok da keyifli geçmediğini bilir, duygularını daha çok ifade edebilmeyi isterler. Başkaları tarafından reddedildiklerinde ya da sorunlu evliliklerinde üstlerine düşen payı bilirler. Obsesif kompulsif kişiliğin terapisi çok uzun sürer. Terapi, terapist ve hasta arasındaki irade savaşıdır ve kazanan taraf daima hastadır. Bu nedenle terapist, hastanın düşünceleri yerine her zaman duygularına odaklanmalı, yalıtma ve yer değiştirme gibi savunmaların üstünde çalışılmalıdır. Grup ve davranış tedavisinden çoğunlukla faydalanırlar. Her ikisinde de hastanın uyumsuz etkileşim ya da açıklamalarının önüne geçmek daha kolaydır. Alışkın olduğu davranışları tamamlayamamak hastanın kaygısını arttırırken yeni davranış modelleri öğrenmesini kolaylaştırır.
Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğu için DSM-IV Ölçütleri: Aşağıdakilerden dördünün(ya da daha fazlasının) olması ile belirli, genç erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, esneklik, açıklık ve verimlilik pahasına düzenlilik, mükemmeliyetçilik, zihinsel ve kişilerarasında kontrol koyma üzerine aşırı kafa yormanın olduğu sürekli bir örüntü:
1.Yapılan etkinliğin asıl amacını unutturacak derecede ayrıntılar, kurallar, listeler, sıralama, organize etme ya da program yapma ile uğraşıp durur
2. İşin bitirilmesini zorlaştıran bir mükemmeliyetçilik, örneğin, kendisine özgü aşırı katı ölçüler karşılanamadığı için bir tasarıyı tamamlayamama
3.Boş zamanları değerlendirme etkinliklerinden ve arkadaşlarından yoksun kalacak derecede kendini işe ya da üretkenliğe adar (ekonomik gereksinmeleri ile açıklanamaz)
4. Ahlak, doğruluk ya da değerler gibi konularda vicdanının sesini aşırı dinler ve esneklik göstermez (kültürel ya da dinsel özdeşim ile açıklanamaz)
5. Özel bir değeri olmasa bile eskimiş ya da değersiz şeyleri elden çıkartamaz
6. Başkaları tam olarak kendisinin yaptığı gibi yapmayı kabul etmedikçe görev dağılımı yapmak ya da başkalarıyla birlikte çalışmak istemez.
7. Para harcama konusunda hem kendisine hem de başkalarına karşı cimri davranır; para gelecekte ortaya çıkabilecek felaketler için biriktirilmesi gereken bir şey olarak görülür.
8. Katı ve inatçıdır.
Kişilik Bozukluklarının Tedavisi
Kişilik bozukluğu, adı üstünde kişinin doğrudan kendi yapısı, doğası ile ilgili bir tanıdır. Farklı tedavi gruplarında farklı tedavi yöntemleri farklılık gösterir. Birisinde kullanılan yöntem, diğerinde aynısıyla kullanılmaz. Ancak tedavi yöntemlerinin her zaman sonuç almakta etkili olduğunu söylememiz mümkün değildir. Hatta çoğu kez birinci eksende tanı alan psikiyatrik hastaların tedaviye dirençli olduğunu görmek hastanın ikinci ekseninde kişilik bozukluğu bulunup bulunmadığını soruşturmamıza neden olur.
Kişilik bozukluğu olan hastaların çoğu alkol-ilaç kötüye kullanımı, kendi kendine zarar verme davranışı ile anksiyete ve saldırganlık duyguları taşırlar.
Kişilik bozuklukları tedaviye en dirençli psikiyatrik hastalıklar grubunu oluşturur. Buna rağmen, bu hastaların özellikle kognitif ve davranış tedavi uygulamalarına belli sınırlar içinde cevap verdiklerini söyleyebiliriz.
Bunun dışında özellikle borderline kişilik bozukluğu olanlarda ilaç tedavisinin etkili biçimde kullanıldığını söyleyebiliriz. Hastanede yatarak tedavi gören borderline olgularda uygulanan bireysel ve grup psikoterapilerinin yarar sağladığı görülmüştür. Hastalar bir yıla kadar uzayan hospitalizasyonlarda, hastanede yatış süresine paralel bir iyileşme göstermişlerdir. Yani ne kadar hastanede kalırlarsa o ölçüde iyileşme göstermektedirler. Bir yılı aşan hospitalizasyonlarda ise; daha fazla hastanede kalmanın hastaya bir yarar sağlamadığı, hatta kötüleşmeye yol açtığı görülmüştür.
Antisosyal kişilik bozukluğu olan ve yatarak tedavi gören hastaların önemli bir kısmı grup tedavileri içinde, kişiler arası ilişkilerini olumlu yönde geliştirebilmektedirler. Yine de bu hastaların yarıya yakın bir kısmı tedaviden hiçbir yarar görmeden taburcu olmaktadır. Prognozun iyi olduğu hastalar genellikle iş ,okul ve sosyal yaşamı o kadar kötü olmayanların arasından çıkmaktadır. Sürekli "acting-out" davranışı gösterenlerle, ben merkezci, impulsif, düşünce bozukluğu gösteren ve primitif kişilik özelliklerine sahip olanlar prognozu kötü olan anti sosyallerdir.
Kişilik bozukluklarında kognitif-davranış tedavilerinin etkili olduğunu belirtmiştik. Özellikle öfke, suç ve şiddete yönelik davranışlarla baş edilmesinde bu yöntemler başarı sağlar. Hasta kendini öfkelenmeye suç ve şiddet davranışına iten, bu davranışları provoke eden olayları öğrenir, bunlara karşı bilinçli mekanizmalar geliştirmeye başlar. Bazı olgularda, hasta ve terapist arasında olumlu bir ilişki geliştirilebilirse dinamik psikoterapinin de yarar sağladığı bildirilmiştir.
İlaç tedavisi: Kişilik bozukluklarında uzun süreli ilaç tedavileri uygulamak doğru değildir. Benzodiazepinlerin bağımlılık riski özellikle bu hastalar için yüksektir. Antipsikotiklerin geç diskinezi, lityumun da toksik etkiler gerçekleştirebileceği hatırda tutulmalı ve uzun uzadıya ilaç tedavisine yer verilmemelidir. Ancak antisosyal ve borderline kişilik bozukluklarında hastanın tedavisiz bırakılması, hastanın etrafına ve/veya kendisine zarar verme riski taşıdığından bu kişilerde gerektiğinde uzun süreli olarak da ilaç kullanmaktan çekinmemelidir. Aynı şeyleri bir ölçüde paranoid, histiriyonik ve impulsif özellikler gösteren kişilik bozuklukları için de söylemek mümkündür. Bu hastalarda doz olabildiğince düşük tutulmalıdır. 2 mg dozunda flupentiksol, ya da 5 mg dozunda trifluperazin yeterli olabilir. Lityumun bazı saldırgan kişilik bozukluklu hasta gruplarında etkili olduğu görülmüştür.
Alpazolamın kaçıngan kişilik bozukluğu gösteren ya da sosyal fobileri olan hastalarda etkili olduğu görülmüştür. Bu sonuç, belki de hastalarda kişilik bozukluğu üzerinde primer bir etki değil, anksiyetenin ortadan kalkmasına sekonder bir sonuçtur.
Borderline hastalarda yapılmış çok sayıda ilaç çalışması vardır. Plasebo kontrollü ilk çalışma Goldberg'in 1986'da yaptığı çalışmadır. Bu çalışmada üç ay boyunca borderline ve şizotipal hastalara tiyotiksen verilmiş ve hastalarda genel bir düzelme olmamakla birlikte referans fikirlerinde, anksiyete ve fobik durumlarda, obsesyon ve psikoz skorlarında belirgin düşüşler tespit edilmiştir. Soloff'un çalışmasında ise borderline hastalara 5 hafta boyunca haloperidol, amitriptilin veya plasebo verilmiştir. Haloperidolün depresyon, anksiyete, hostilite, paranoya ve psikotik semptomları azalttığı görülmüştür. Amitriptilin ise hastalarda paranoid düşüncelerle, intihar fikirlerini arttırmıştır. Karbamazepin, borderline olgularda öfke nöbetlerini azaltmaktadır. Tranilsiprominin de, benzer etkileri görülmüştür. Ayrıca karbamazepinin impuls kontrolünde güçlükler gösteren hastalar da da yarar sağladığını ifade edebiliriz. Alprazalom ise bazı borderline olgularda yüksek dozlar halinde kötüye kullanıldığında hastanın kendisine zarar verici davranışların arttırdığı gözlenmiştir.
Kişilik bozukluklarının uzun süreli takibinde, karşımıza sık sık intihar girişimleri gelebilir. Bir seride intihar eden olguların %27'sinde kişilik bozukluğu(birinci eksen tanısına ek olarak ya da tek başına) tespit edilmiştir. İntihar eden kişilik bozukluğu olgularında komorbidite olarak, en sık depresyon ve alkol kötüye kullanımı görülmüştür.
Özellikle antisosyal kişilik bozukluğu olanlarda intihar değil ama, ağır derecede kendini yaralama olayları çok sıktır. Eğer antisosyal kişilikli bir kişi, geçmişte kendini ölüm arzusu olmadan ağır derecede yaralamış ya da zehirlemiş ise bu kişinin daha sonra kendini öldürmesi kuvvetli bir ihtimaldir. Bu tür kişilerin kendilerini özellikle çevrede harkesin bulunduğu bir ortamda öldürmeye çalışması dikkat çekicidir. Bu önemli ayrıntı, hastanın intiharı dikkat çekmek için yapmaya çalıştığını gösterir. Hastaların kendilerini, özellikle kol ve göğüs bölgelerinden kesmeleri, iç gerginliklerini azaltmak içindir. O nedenle bu tür hastalarda anksiyeteyi azaltıcı yöntemlerin uygulanması önemlidir. Bazı araştırıcılar bu kişilerde kas yorgunluğunu arttırıcı önlemler alarak başarı sağlamışlardır.
Kişilik bozukluğu olan hastalar, diğer psikiyatrik bozukluklara daha duyarlıdır. Örneğin; obsesif hastalar depresyona, impulsif hastalar alkol-ilaç bağımlılıklarına, paraniod ve borderline hastalar psikoz ataklarına daha duyarlı ve açıktırlar. Histerik hastalarda tabloya depresyon eklendiği zaman hostilite belirgin hale gelir. Bunun tersi olarak depresif hastalarda pasif-agresif kişilik özellikleri varsa, bu özellikler MAOİ'leri ve trisiklik antidepresanlara karşı verilen cevabı düşürmektedir.
Kişilik bozuklukları, hastaneden çok toplum içinde bulunmaktadır. Toplumun her kesiminde bulunmakla birlikte özellikle hapishanelerde mahkumların içinde çok yaygındır. Değişik araştırmalarda, mahkumların arasında %5-78 arasında kişilik bozukluğu olduğu tespit edilmiştir. Yalnız kişilik bozukluğunun değil, fakat bütün psikiyatrik bozuklukların hapishanelerde, toplum ortalamasının üstünde olduğunu düşünen araştırıcılar, mahkumları psikiyatri hastanelerine götürmeden, hapishanede kurdukları bir klinikte tedavi etmeyi denemişler ve oldukça başarılı olmuşlardır. Bu şekilde etkili biçimde grup ve bireysel psikoterapi uygulanabilmiş ve hapishane içindeki hastaların durumu iyileştirilebilmiştir. Hapishanede seks eğitimi ve psikodramanın da çok etkili olduğu ifade edilmektedir. Fakat, bütün dünyada hapishaneler sıkı bir şekilde yönetilmektedir. Cezaevi yönetiminin sürekli olarak mahkumları zorlaması psikoterapiyi olumsuz etkilemekte, bazı durumlarda da tedavi şansını sıfıra indirmektedir. Bu noktalardan hareketle özellikle İngitere'de diğer hastalarla birlikte mahkumların da kalabildiği özel hastaneler inşa edilmiştir. Örneğin; Berkshire'de Broadmor Hastanesi, Notinghamshire'de Rampton Hastanesi bu cins özel hastaneler arasında sayılır. Bu tür hastanelerin yaklaşık dörtte bir hastasını ağır antisosyal kişilik bozukluğu olan hastalar oluşturur. Hastaların buralarda kalma süresinin uzunluğunu, psikiyatrik durumlarındaki potansiyel tehlikelilik oranları belirler. Bu tür hastaneler toplumu antisosyal kişilerin tehlikesinden koruduğu kadar, antisosyal kişileri de diğer mahkumların saldırısından korur. Bilindiği gibi antisosyaller, son derece gergin bir ortamın bulunduğu hapishanelerde, başka mahkumların haklarına tecavüz ederek başkalarının agresyonunu çekmekte, dövülmekte ve yaralanmaktadırlar.
Özel hastanelerden başka bir de İngiltere'de "Bölgesel Güvenlik Birimleri" denilen yerler vardır. Bu yerler tedaviyi reddeden antisosyal v.b. kişilik bozukluğu olan kişileri barındırmaktadır. Ancak İngiltere'de dahi bu tür yerler çoğu kez ilk kuruldukları amaçlarından uzaklaşıp kronik psikotik hastaların doluştuğu birimler haline dönmektedir. İlginç bir gözlem; antisosyal kişiler psikiyatri hastanelerine yattıktan sonra diğer hastalardan daha fazla sorun çıkarmamaktadırlar. Bu hastalarla baş etmekte önemli bir nokta öfkenin, kızgınlığın baskı altına alınması değildir. Aksine hiçbir şekilde bunun önüne geçilmez. Ancak kişinin öfkeyle birlikte geliştireceği saldırganlık gibi "maladaptive" davranışların önüne geçilmeye çalışılır. Bunun için kişiye ilk aşamada kognitif bir yaklaşım uygulanır. Hasta, öfkelenmesine neden olan her olayı kaydeder. İkinci aşamada, her bir olayın kendisine yaşattığı duygusal ve bilişsel değişikliklerin neler olduğunu değerlendirir, öğrenir. Bunlara karşı alternatif mekanizmalar geliştirmesi sağlanmaya çalışılır. Üçüncü aşamada ise öğrendiklerini uygular. Bunun yanına genel olarak relaksasyon yöntemleri de ilave edilirse daha iyi sonuçlar alındığı gözlenmiştir. Bu tür hastalarda ahlaki yargılar vermeye çalışmak son derece tehlikelidir. Onun yerine "maladaptive" davranışlar, öfke yaratan olaylar ve bunlara verilebilecek alternatif davranışlar üzerinde odaklanmak, daha çok yarar sağlayacaktır.
Borderline kişilik bozukluğunda; farmakoterapi ile ilgili olarak sınırlı sayıda kontrollü çalışma vardır. Bazı araştırıcılar farmakoterapinin, hastanın gerçek anlamda iyileşmesini geciktirdiğini ve sonucu olumsuz etkilediğini düşünmektedirler. Ancak genel kanı farmakoterapinin özellikle psikotik ataklarla giden krizler sırasında oldukça etkili bulunduğudur.
Yapılan çalışmaları kısaca gözden geçirelim. 48 hasta üzerinde yapılmış bir çalışmada 10-20 mg/gün dozundaki diazepamın 14 günlük bir tedavinin sonunda trifluperazin(4-8 mg/gün) ve benaktizin(4-8 mg/gün) kombinasyonundan daha etkili olduğu görülmüştür. Diazepam, özellikle anksiyete, uykusuzluk ve konversif belirtiler üzerinde etkili olmuştur.
Fink ve arkadaşlarının 295 yatan hasta üzerinde klorpromazin, imipramin veya plasebo kullanarak yaptıkları çalışmada ise, 300 mg imipraminin "psödonörotik şizofreni"(edilgen-bağımlı kişilik, multiple nörotik ve afektif semptomlar) denilen alt grupta daha etkili olduğu görülmüştür. Klorpromazinin ise ajitasyon ve labil kişilik özellikleri ile giden hastalarda etkili olduğu gözlenmiştir.
Başka bir çalışmada ise psödonörotik alt grubun %50 oranında tranilsipromine, %22 oranında trifluperazine, %28 oranında ise her iki ilacın kombinasyonuna cevap verdiği görülmüştür.
Lityumun ise daha çok emosyonel labilite üzerinde etkili olduğu gözlenmiştir. Loksapinin de, borderline olgular üzerinde etkili olduğu hatta düşük dozlarda bile öfke, düşmalık duyguları ve depresyon üzerinde klorpromazinden daha kısa sürede ve daha güçlü etki gösterdiği görülmüştür.
Histrionik kişilik bozukluğu ile beraber borderline olgularda yapılan çalışmada da, mianserinin plasebodan farksız bir etki gösterdiği bulunmuştur. Yani mianserin hem borderline hem de histrionik kişilik bozukluklarında bütünüyle etkisiz kalmıştır.
Tiyotiksen ve haloperidolün karşlaştırıldığı çalışmalarda her iki ilacın da tedavide etkili bulunduğu hem de etkinliklerini çok düşük dozlarda dahi gösterdikleri bulunmuştur. Tiyotiksenin haloperidolden daha güçlü etkiye sahip olduğu görülmüştür. Tiyotiksen 3 aylık bir tedavi süresi sonunda her 7 hastadan 6 tanesinde önemli oranda iyileşme sağlamıştır. Tiyotiksenin ortalama dozu 10 mg/gün'dür.
Alprazolam, borderline kişilik bozukluğunda 2-6 mg/gün dozunda etkisiz bulunmuştur. Hatta bu hastalarda davranışın kontrolünü güçleştirerek, kötüleştirici etki ortaya çıkardığı farkedilmiştir. Diğer benzodiazepinlerle de ortaya çıkan bu davranış kontrol bozukluğunun alkol ile görüldüğünü de biliyoruz.
400-1200mg/gün dozunda kullanılan karbamazepinin borderline bozuklukta özellikle impulsiviteyi ortadan kaldırıcı etkisi olduğu görülmüştür. Karbemazepinin diğer semptomlar üzerinde etkisi olduğu gösterilememiştir.
Borderline olgularda düşük doz nöroleptik tedavisinin etkili olduğu semptomlar; ağır düşünce bozuklukları, psikotik belirtiler ve şüpheciliktir. Nöroleptik tedavisinden en az yarar gören belirtiler ise kızgınlık ve impulsivitedir. İlaç bağımlılığı öyküsü bulunan olgularda en uygun tedavinin levadopa ile yapılabileceği ifade edilmektedir. Borderline bozukluğun yanında belirgin dikkat bozukluğu da varsa, bu hastaların metilfenidata iyi cevap verdiğini bildiren bir rapor vardır. Lityum ve klordiazopoksitin de özellikle impulsiviteyi azalttığı görülmüştür.
Özet olarak söyleyecek olursak, borderline kişilik bozukluğunun değişik klinik tablolarının en azından bir ilaca karşı duyarlılık gösterdiği söylenebilir. Nöroleptiklerin düşük dozlarda kullanılsa da özellikle psikotik semptomlar yönünden hastaların tedaviye iyi cevap verdiği görülür. Borderline hastalar için yüksek nöroleptik dozları kullanmak gereksizdir. Ancak emosyonel aşırı labilite gösteren hastalarda lityumla beraber yüksek doz klorpromazin kullanmak gerekebilir. Bu hastalarda tranilsiprominin de iyileştirici etkileri olduğu görülebilir. Tranilsiprominin, borderline hastalarda sık karşılaşılan reddedilmeye karşı gelişen disforiyi olumlu yönde etkilediği bildirilmektedir.
Borderline hastalarda trisiklik antidepresanlardan amitriptilinin değil, imipraminin daha etkili olduğu görülmektedir. Karbamazepinin ise davranışın kontrolünde güçlük çekilen impulsif olgularda yarar sağladığı söylenebilir.
Eğer borderline kişilik bozukluğunda bipolar nitelikte bir komorbidite varsa lityum, atipik depresyon şeklinde bir komorbidite varsa MAOİ'leri seçilecek en uygun ilaçlar olmalıdır. Eğer tabloya endojen nitelikte bir depresyon eşlik ediyorsa trisiklik antidepresanlar öncelikle seçilmelidir. Ancak bu tedaviler sırasında hiç de istenmeyen yan etkilerle karşılaşılabilmektedir. Örneğin; lityum tedavisi sırasında organik beyin sendromuna benzer bir tablo, imipramin tedavisi sırasında da seyrek olarak disosiyatif bir reaksiyonla karşılaşılabilir.
EEG anormallliği ile birlikte giden paroksismal nitelikte psikosensorial semptomların varlığı, özellikle de paroksismal EEG bulgularının açık seçik varlığı karbamazepin tedavisine başlanılmasını zorunlu kılar.
Borderline hastalarda, komorbidite açısından bipolar afektif hastalık, melankoli ya da kompleks parsiyel nöbetlerin bulunması pek görülür bir durum değildir. Ancak atipik depresif semptomlar, afektif labilite, disforik reaksiyonlar, kognitif bozukluklar, hafif dereceden düşünce bozuklukları ve şüphecilik hiç seyrek değildir. Reaktif afektif bir tablonun varlığı MAOİ'leriyle, kognitif bozukluklar ise düşük doz nöroleptik ile tedaviye başlanmasını gerekli kılar. Ancak hemen belirtelim bordeline tedavisinde semptomlara yönelik tedaviyle oyalanmak yanıltıcı olabilir.
Çocukluğunda dikkat bozukluğu gösteren bazı olguların metilfenidat yanında MAOİ' lerine de cevap verdiği görülmüştür. Öfke nöbetleri en iyi nöroleptik tedavisine cevap vermektedir.
Aile öyküsü de önemli bir göstergedir. Aile de psikotik hastalık varsa nöroleptik, afektif hastalık varsa MAOİ' leriyle tedaviye yönelmek uygun olur.
Yüksek potensli nöroleptikler(haloperidol, trifluperazin gibi), yarattıkları EPS bulguları nedeniyle, borderline hastalarınca tahammül edilmesi güç olur. Düşük potensliler(klorpromazin ve tiyoridazin gibi) gece tek doz alındıkların da daha yararlı olurlar.
Borderline hastalarda ilaç kombinasyonundan olabildiğince kaçınmak gerekir. Eğer yapılacaksa en uygun kombinasyon, içinde nöroleptiklerin bulunduğu kombinasyonlardır. Kombinasyonda nöroleptikler düşük dozlarda kullanılmalıdır. MAOİ'leri, lityum, trisiklik antidepresanlar ve karbemazepin nöroleptiklerle kombine edilebilirler. Karbamazepinin, trisiklik antidepresiflerle kombinasyonu hipertansif krizlere neden olabilir.
Bazı hastalarda ilaç tedavisinin uzun süreli olarak yararları görülür. Bazı hastalarda ise yarar kısa sürer. Psikoterapinin, farmakoterapiye ek olarak uygulanması yarar getirir.


Bu yazı 15007 defa görüntülenmiştir.

Geri Dönmek için lütfen tıklayınız.

 

Bu sitede yer alan tüm yazıların hakları saklıdır.
İzinsiz ya da kaynak gösterilmeden kullanılması yasaktır.
Güncellenme Tarihi : 21.11.2014
Hafta İçi- 12:00-19:30 , Cmts- 09:00-17:00
Copyright (c) 2014 | E-mail : info@eminceylan.com
FarmaPsikiyatri | Psikofarmakoterapi
Web Tasarım ve Programlama : Xplusweb